Contoh Pedoman Wawancara

PEDOMAN WAWANCARA

RIWAYAT KECACATAN ANAK.

A. IDENTITAS ANAK    :

1.    Nama                               : ..........................................................

2. Tempat tanggal Lahir        : ..........................................................

3. Jenis Kelamin                   : ...........................................................

4. Agama                              : ...........................................................

5. Status anak                      : ...........................................................

6. Anak ke dari jumlah saudara : ........................................................

7. Nama orang tua                        : ...........................................................

8. Pekerjaan                         : ...........................................................

9. Alamat                             : ...........................................................

                                                            ....................................................

B.PEDOMAN WAWANCARA

No	Obyek Wawancara Tentang Riwayat Kecacatan Anak	Hasil Wawancara
		ya	tidak
1	Apakah diantara keluarga ada yang mengalami kecacatan?
2	Apakah bapak dengan ibu ada hubungan sedarah / keluarga?
3	Apakah sebelum menikah mengkonsumsi obat terlarang / perokok.
4	Apakah pernah mengalami kecelakaan sehingga mengakibatkan kerusakan rahim?
5	Apakah ibu menderita penyakit kronis sehingga menyebabkan infeksi pada rahim?
6	Apakah orang tua / bapak ibu menikah usia muda/tua?
7	Apakah saat mengandung ibu pernah mengalami kecelakaan?
8	Apakah saat mengandung ibu mengkonsumsi obat terlarang/ minuman keras/ perokok?
9	Apakah saat mengandung kebutuhan gizi ibu tercukupi?
10	Apakah saat mengandung menderita suatu penyakit?
11	Apakah saat ibu hamil pada usia kurang dari 20 tahun?
12	Apakah saat ibu hamil pada usia lebih 40 tahun.
13	Apakah saat ibu hamil mengalami sakit?
14	Apakah saat ibu hamil pernah minum obat berlebihan?
15	Apakah ibu seorang perokok aktif?
16	Apakah ibu seorang perokok pasif?
17	Apakah saat ibu hamil mengalami kecelakaan?
18	Apakah saat ibu hamil minum-minuman keras?
19	Apakah ada faktor keturunan?
20	Apakah ada kesulitan dalam proses kelahiran?
21	Apakah dalam proses kelahiran dibantu dengan alat?
22	Apakah usia kelahiran anak mencapai 9 bulan 10 hari?
23	Apakah saat melahirkan ibu sehat-sehat saja?
24	Apakah anak lahir normal?
25	Apakah anak pernah sakit-sakitan?
26	Apakah anak pernah opname di rumah sakit?
27	Apakah anak pernah minum obat bebas?
28	Apakah anak sulit makan?
29	Apakah anak 4 bulan sudah bisa berceloteh?
30	Apakah anak masa bayi  bereaksi jika benda didekatkan padanya?
31	Apakah anak mendapat imunisasi lengkap?
32	Apakah anak usia 5 bulan sudah bisa tengkurap?
33	Apakah anak usia 8 bulan sudah bisa duduk?
34	Apakah usia 10 bulan sudah bisa merangkak?
35	Apakah anak usia 1 tahun sudah bisa berjalan?
36	Apakah anak usia 1 tahun sudah bisa bicara?
37	Apakah kebutuhan makan anak tercukupi?
38	Apakah anak diberikan susu tambahan?